Dokumentation des Einsatzes
Sehr wichtig ist die umfassende Dokumentation des Einsatzes. Besondere Bedeutung hat sie vor allem für:
- die Information des weiterbehandelnden Arztes in der Klinik
- Hilfestellung für die finanzielle Abrechnung mit den Kostenträgern
- Gedächtnisstütze für spätere Nachfragen
- juristische Absicherung bei Klagen (nicht dokumentierte Maßnahmen gelten juristisch als nicht durchgeführt, solange sie nicht vom Rettungspersonal bewiesen worden sind = “Beweislastumkehr“ )
- anonymisiert: Hilfestellung für Statistiken und die Qualitätssicherung
Für Ärzte ist die Dokumentation verpflichtend. Dies geht aus den Berufsordnungen der Ärztekammern hervor (z.B. §10 der Berufsordnung der Ärztekammer Nordrhein).
Diese Pflicht besteht auch für die Notfallrettung und den Krankentransport, was in vielen, leider jedoch nicht in allen Rettungsdienstgesetzen explizit geregelt ist.
Allerdings gilt es, dabei dringend den Datenschutz und die Schweigepflicht zu beachten (Näheres dazu später).
Zu beachten ist auch, dass die Erhebung von Patientendaten zur Todesfeststellung allein Sache der Polizei ist. Wenn keine Angehörigen zugegen sind, darf das Rettungspersonal nicht selbstständig nach Patientenunterlagen suchen, die eine Identitätsfeststellung ermöglichen.
Sehr ratsam ist es, alles Folgende zu dokumentieren (auf Vordrucken; was dort nicht enthalten ist, auf gesondertem Bogen oder im Feld „sonstige Bemerkungen“):
- Personalien des Patienten:
- Name
- Adresse
- Geburtsdatum
- Krankenkasse bzw. Kostenträger
- ggf. Versichertennummer
- Rettungstechnische Daten
- Einsatzdatum
- Einsatznummer (intern)
- Rettungsmittel (z.B. RTW, KTW, NAW)
- Fahrzeugkennzeichen
- Funkrufname
- Einsatzort
- Transportziel
- Name des Fahrers
- Name des Einsatzleiters
- ggf. Name des Praktikanten
- Stadtgebiet verlassen?
- Rücktransport erforderlich?
- gefahrene Kilometer
- Anzahl der beförderten Personen
- Sondersignal zum Einsatzort/ bei der Patientenfahrt
- Einsatzzeiten (Stati)
- Einsatzart (Nottransport/ qualifizierter Krankentransport)
- Bestätigung „Übernahme des persönlichen Eigentums des Patienten“
- Quittung des diensthabenden Arztes „Übergabe des Patienten“
- Medizinische Daten/ Erstbefund
- Bewusstseinslage (nach Glasgow Coma Scale)
- Pupillenfunktion
- Schmerzen
- Kreislauf
- EKG
- Atmung
- Messwerte
- Erkrankung (z.B. Atmung, Kreislauf, Gynäkologie, Abdomen)
- Art einer Verletzung (z.B. Fraktur, Wunde, Verbrennung)
- Schwere einer Verletzung (z.B. offen/geschlossen, mittel/schwer/leicht, möglich auch mittels NACA-Score)
- Maßnahmen des Rettungspersonals (z.B. Wundversorgung, EKG-Monitoring, Sauerstoffgabe, Lagerung)
- Ersthelfer-Maßnahmen vor Eintreffen (suffizient/insuffizient)
- Patientenzustand-Verlaufsbeschreibung (Entwicklung)
- Sonstige Beobachtungen / Besonderheiten
- Transportverweigerung
- Patientenunterschrift unter Belehrung über etwaige Konsequenzen
- Zeugenunterschrift (im besten Falle durch Polizeibeamten)
Zugegebenermaßen sind das sehr viele schriftlich festzuhaltende Einzelheiten.
Die meisten davon sind aber auf Vordrucken enthalten und mit einfachem Ankreuzen bereits dokumentiert. Macht man sich bei jedem einzelnen Punkt kurz bewusst, wozu er dient, denkt man gewiss an eine umfassende Dokumentation des Einsatzes.